2021年7月22日10時(shí)26分許，茂名高新工業(yè)園西南片區(qū)廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司（以下簡稱“中準(zhǔn)公司”）甲類A車間R1202反應(yīng)釜發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，未造成人員傷亡，但導(dǎo)致事發(fā)反應(yīng)釜解體，爆車間及車間內(nèi)反應(yīng)設(shè)備、管道和建筑物框架嚴(yán)重?fù)p毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1174074.58元。

事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

中準(zhǔn)公司首次試生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫(DTBP)時(shí)，冒險(xiǎn)采用未經(jīng)審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應(yīng)溫度，嚴(yán)重超量使用催化劑（硫酸）進(jìn)行試生產(chǎn)，造成反應(yīng)失控，物料從反應(yīng)釜人孔高速噴出，形成的霧狀易燃?xì)怏w在空氣中達(dá)到爆炸極限，遇到霧狀物料相互高速磨擦撞擊產(chǎn)生靜電放電的電火花，引起燃燒爆炸，隨即反應(yīng)釜爆炸解體、生產(chǎn)車間發(fā)生多次燃爆，造成車間建筑物及車間內(nèi)設(shè)備、管道、設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。

原因分析

1. 中準(zhǔn)公司擅自改變投料順序，從而改變了工藝。經(jīng)調(diào)查，中準(zhǔn)公司在《廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》(以下簡稱《設(shè)計(jì)專篇》)（2020年11月12日）、《廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收安全評價(jià)報(bào)告（送審稿）》(2021.7.9)(以下簡稱《安評報(bào)告》)和《廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司引發(fā)劑操作規(guī)程》（2021.5.30）(以下簡稱《操作規(guī)程》)等文件中，均明確生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）時(shí)投料順序?yàn)?先在反應(yīng)釜中加入叔丁醇,然后加入硫酸，最后加入過氧化氫生成二叔丁基過氧化氫（DTBP）。但事故發(fā)生當(dāng)天，中準(zhǔn)公司DTBP實(shí)際生產(chǎn)投料順序(與生產(chǎn)TBHP的投料順序相同)為:先在反應(yīng)釜中加入過氧化氫，然后加入硫酸，最后加入叔丁醇。

對于上述投料順序的改變，未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令 第45號）第十四條“已經(jīng)通過安全條件審查的建設(shè)項(xiàng)目有下列情形之一的，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行安全評價(jià)，并申請審查:(三)主要技術(shù)、工藝路線、產(chǎn)品方案或者裝置規(guī)模發(fā)生重大變化的”有關(guān)規(guī)定，報(bào)經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（應(yīng)急管理部門）審查批準(zhǔn)。

2. 中準(zhǔn)公司投放的催化劑（硫酸）嚴(yán)重超量。經(jīng)調(diào)查，中準(zhǔn)公司于2021年3月中旬開始試生產(chǎn)叔丁基過氧化氫（TBHP）至7月21日，均采用硫酸做催化劑的生產(chǎn)工藝，配方中催化劑硫酸與過氧化氫摩爾比為0.169。事故發(fā)生當(dāng)天，中準(zhǔn)公司在生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）時(shí)，按照生產(chǎn)叔丁基過氧化氫（TBHP）的投料順序，硫酸做催化劑，配方中硫酸與過氧化氫摩爾比為0.785，嚴(yán)重超量，催化劑催化作用劇增，造成反應(yīng)失控。

3.中準(zhǔn)公司對反應(yīng)溫度的設(shè)置不符合規(guī)定。經(jīng)調(diào)查，按照中準(zhǔn)公司《設(shè)計(jì)專篇》、《安評報(bào)告》、《操作規(guī)程》等文件的規(guī)定: 叔丁醇的投料溫度為 15～35℃，生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）的反應(yīng)溫度為40～60℃。事故發(fā)生當(dāng)天，中準(zhǔn)公司生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）中，溫度控制在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36～40℃反應(yīng)6小時(shí)。把反應(yīng)溫度設(shè)置為36～40℃(應(yīng)為40～60℃)，叔丁醇的投料溫度40℃以下，低于反應(yīng)溫度，導(dǎo)致加入的叔丁醇不能及時(shí)反應(yīng)，在反應(yīng)釜累積，在嚴(yán)重超量的硫酸強(qiáng)大的催化作用下，加劇反應(yīng)釜內(nèi)的物料反應(yīng)，引發(fā)爆炸。

（二）間接原因

1.中準(zhǔn)公司生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）前，未按規(guī)定進(jìn)行反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評估。2021年5月南京泰華安全科技有限公司出具的叔丁基過氧化氫（TBHP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告，不包含二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估；且違背對茂名市應(yīng)急管理局出具的書面承諾“不生產(chǎn)未進(jìn)行反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評估的產(chǎn)品”，擅自以生產(chǎn)叔丁基過氧化氫（TBHP）的設(shè)備、工藝生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）。

2.中準(zhǔn)公司生產(chǎn)DTBP的工藝變更后，未按國家有關(guān)規(guī)定重新進(jìn)行安全評價(jià)。2021年7月22日，中準(zhǔn)公司生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）的實(shí)際工藝為：先在反應(yīng)釜內(nèi)加入雙氧水，然后于9時(shí)15分許加入硫酸，再于9時(shí)56分許加入叔丁醇，與已經(jīng)茂名市應(yīng)急管理局審查通過的《廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)專篇》加料工藝順序不一致，造成工藝路線發(fā)生重大變化，但該公司未按《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》有關(guān)關(guān)規(guī)定重新進(jìn)行安全評價(jià)。

3.中準(zhǔn)公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（1）中準(zhǔn)公司法定代表人林某成作為公司的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織召開會議研究通過與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估的生產(chǎn)方案；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)事故。

（2）中準(zhǔn)公司總經(jīng)理朱某，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經(jīng)開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估生產(chǎn)方案的研究、審批；未按規(guī)定組織從業(yè)人員對二叔丁基過氧化氫（DTBP）的操作規(guī)程、生產(chǎn)方案、工藝流程等安全教育培訓(xùn)；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)事故。

（3）中準(zhǔn)公司廠長兼總工程師林某官制定與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估的生產(chǎn)方案提交會議研究討論并提交審批；生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）過程中，在未按照國家有關(guān)規(guī)定取得過氧化工藝特種作業(yè)操作證的情況下違規(guī)頂崗操作。

（4）中準(zhǔn)公司安環(huán)部部長、注冊安全工程師鄭某，參加與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經(jīng)開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估生產(chǎn)方案的研究、審批；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生。

4.中準(zhǔn)公司未開展試生產(chǎn)DTBP崗位安全教育和操作技能培訓(xùn)。中準(zhǔn)公司首次試生產(chǎn)新產(chǎn)品二叔丁基過氧化氫(DTBP)前未按規(guī)定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未組織從業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)生產(chǎn)新產(chǎn)品二叔丁基過氧化氫(DTBP)的操作規(guī)程、試生產(chǎn)方案、工藝流程，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識以及熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對生產(chǎn)DTBP過程中存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)知不清，進(jìn)而機(jī)械地按照公司領(lǐng)導(dǎo)層制定并審批的生產(chǎn)單和投料順序操作。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定：該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）事故責(zé)任單位處理建議

中準(zhǔn)公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，冒險(xiǎn)采用未經(jīng)審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應(yīng)溫度，嚴(yán)重超量使用催化劑（硫酸）進(jìn)行試生產(chǎn)，造成反應(yīng)失控；未按照規(guī)定開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估；生產(chǎn)工藝變更未按國家有關(guān)規(guī)定重新進(jìn)行安全評價(jià)和報(bào)經(jīng)應(yīng)急部門審查同意；安全教育、操作技能培訓(xùn)不到位，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由茂名市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定對該公司實(shí)施行政處罰，并依法依規(guī)撤銷該公司的試生產(chǎn)備案批復(fù)。

（二）事故責(zé)任人員處理建議

1.林某官，中準(zhǔn)公司廠長兼總工程師，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。制定的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估，但仍然提交會議研究討論并提交審批；生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）過程中，在未按照國家有關(guān)規(guī)定取得過氧化工藝特種作業(yè)操作證的情況下違規(guī)頂崗操作；在具體進(jìn)行操作時(shí)，在DCS系統(tǒng)手動往R1202反應(yīng)釜夾套加冷卻水(目的是要降低反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度），將叔丁醇調(diào)節(jié)閥開度由44%增加到54%加快了叔丁醇投料速度，造成反應(yīng)失控，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。

2.林某成，中準(zhǔn)公司法定代表人林有成作為公司的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織召開會議研究通過的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致；同意生產(chǎn)未經(jīng)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估的二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)方案；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。

3.朱某，中準(zhǔn)公司總經(jīng)理，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未按規(guī)定組織從業(yè)人員對二叔丁基過氧化氫（DTBP）的操作規(guī)程、生產(chǎn)方案、工藝流程等安全教育培訓(xùn)；審核同意的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。

4.鄭某，中準(zhǔn)公司安環(huán)部部長兼注冊安全工程師，審批同意的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評估；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。

（四）事故整改防范措施建議

　?。ㄒ唬┥羁涛∈鹿式逃?xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各級應(yīng)急管理部門應(yīng)加強(qiáng)督促轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品試生產(chǎn)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)禁在生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品前未按規(guī)定進(jìn)行反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評估，嚴(yán)禁為了謀取更大利益而隨意更改生產(chǎn)工藝和操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章指揮，忽視員工的生命安全。按國家法律法規(guī)要求制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照“一崗一責(zé)”的原則，明確主要負(fù)責(zé)人、法定代表人等企業(yè)人員的職責(zé)，充分建立起一級對一級負(fù)責(zé)的層級負(fù)責(zé)制和本崗對本崗負(fù)責(zé)的崗位責(zé)任制，通過安全目標(biāo)責(zé)任的落實(shí)和考核以及責(zé)任追究，加強(qiáng)各層各級崗位人員責(zé)任心。加強(qiáng)對全體員工安全生產(chǎn)的教育和培訓(xùn)，包括安全生產(chǎn)法律法規(guī)、生產(chǎn)工藝原理、操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施等，嚴(yán)格落實(shí)到位，確?？己撕细窈蠓娇沙肿C上崗。

　　（二）強(qiáng)化危險(xiǎn)化學(xué)品試生產(chǎn)階段的監(jiān)管工作。全市各級應(yīng)急管理部門要牢記并吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，改進(jìn)監(jiān)管工作方法、措施，加大對試生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)依法履職情況檢查指導(dǎo)力度，規(guī)范檢查內(nèi)容，明確檢查標(biāo)準(zhǔn)，提高執(zhí)法檢查的專業(yè)性、精準(zhǔn)性和有效性，落實(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正、整改、復(fù)查和跟蹤等執(zhí)法閉環(huán)管理措施；依法采取嚴(yán)厲執(zhí)法手段，對試生產(chǎn)企業(yè)違法違規(guī)行為責(zé)令整改依法嚴(yán)肅處理；對存在失信行為和嚴(yán)重違法違規(guī)的試生產(chǎn)企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人依法納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒“黑名單”，進(jìn)一步加強(qiáng)對我市危險(xiǎn)化學(xué)品試生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督管理工作。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)生產(chǎn)安全事故警示教育。全市各地應(yīng)積極采取多種形式，充分發(fā)揮報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，以此次事故和其他典型安全事故為案例，加強(qiáng)對有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識的宣傳，加強(qiáng)對有關(guān)人員安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，集中組織開展事故警示教育，增強(qiáng)全社會的安全生產(chǎn)意識。

　　由此可見，在搪瓷反應(yīng)釜的生產(chǎn)或者使用中，操作不當(dāng)常常會遇到搪瓷反應(yīng)釜爆炸的現(xiàn)象，對于設(shè)備以及人員危害較大。導(dǎo)致搪瓷反應(yīng)釜發(fā)生爆炸的常見原因一般有幾下幾種。

　?。?、對鍋內(nèi)是放熱反應(yīng)的容器，搪瓷反應(yīng)釜的夾套內(nèi)介質(zhì)是循環(huán)冷卻水。如果由于某種原因致使冷卻水循環(huán)系統(tǒng)受阻，導(dǎo)致鍋內(nèi)反應(yīng)放出的熱量不能及時(shí)被吸收，鍋內(nèi)溫度上升致使鍋內(nèi)反應(yīng)速度加快而放出更多的熱量，鍋內(nèi)反應(yīng)速度更快，短時(shí)間內(nèi)搪玻璃搪瓷反應(yīng)釜的鍋內(nèi)壓力就能上升幾倍甚至幾十倍。這種情況下，即使內(nèi)鍋留有泄壓出口或安全泄壓附件，實(shí)際上由于它們的泄壓面積遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到要求，也不能保證及時(shí)安全泄壓，最終可能導(dǎo)致容器的爆炸。

　?。?、有些化工產(chǎn)品在生產(chǎn)過程中，是依靠控制投料的比例、速度以及時(shí)機(jī)來保證化學(xué)反應(yīng)在受控狀態(tài)。如果控制投料閥門損壞、操作人員操作失誤、攪拌器突然停止運(yùn)行等致使上述條件受到破壞，就有可能促使鍋內(nèi)反應(yīng)速度或局部反應(yīng)速度加快或者壓力急驟增大。

　?。?、有些化工產(chǎn)品要求在真空條件下進(jìn)行生產(chǎn)，反應(yīng)過程必須抑制與空氣中的氧氣或其它氣體接觸。如果由于密封損壞或者其它原因使空氣進(jìn)入鍋內(nèi)，致使正常反應(yīng)條件受到破壞而引發(fā)事故。

　　一般發(fā)生事故都是由于操作不當(dāng)，搪瓷反應(yīng)釜經(jīng)常使用在化工行業(yè)中，化學(xué)反應(yīng)的條件又比較嚴(yán)格，一旦不滿足條件就會發(fā)生一些事故。因此操作者必須掌握操作技術(shù)。